Тазова та парааортальна лімфаденектомія при гінекологічних злоякісних новоутвореннях
Хірургічне стадіювання та оцінка лімфатичних вузлів на основі міжнародних рекомендацій доказової медицини
Професор Михайло Медведєв
Зміст
Структура презентації
Комплексний огляд процедур лімфаденектомії при гінекологічних злоякісних новоутвореннях
01
Вступ та клінічне значення
Роль оцінки лімфовузлів у стадіюванні
02
Анатомія
Ретроперитонеальний простір, лімфатична система
03
Передопераційна підготовка
Оцінка, антибіотикопрофілактика, тромбопрофілактика
04
Хірургічна техніка
Доступи, тазова та парааортальна лімфаденектомія
05
Сентинельні лімфовузли
Методика, ефективність, рекомендації
06
Ускладнення та висновки
Лімфедема, лімфоцеле, рекомендації
Джерело: UpToDate, Topic 3182, Version 25.0. Fowler JM, Backes FJ. Pelvic and paraaortic lymphadenectomy procedures for gynecologic cancers. Literature review current through Jan 2026.
Розділ 1
Вступ
Клінічне значення лімфаденектомії
Оцінка тазових та парааортальних лімфатичних вузлів (шляхом лімфаденектомії або біопсії сентинельного лімфовузла — БСЛВ) є ключовим компонентом хірургічного стадіювання для пацієнток із гінекологічними злоякісними новоутвореннями: раком шийки матки, тіла матки, яєчників, маткових труб та очеревини.
Хірургічна мета
Визначення поширеності захворювання для планування подальшого лікування
Терапевтична мета
Видалення вузлів із метастазами може покращити виживаність
Дискусійні питання
Тип оцінки, обсяг дисекції, анатомічний рівень
Джерело: Cosin JA et al. Cancer 1998;82:2241. Gold MA et al. Cancer 2008;112:1954. Kilgore LC et al. Gynecol Oncol 1995;56:29.
Анатомія
Ретроперитонеальний простір
Ретроперитонеальний простір — це потенційний простір, доступ до якого здійснюється через трансперитонеальний розріз або безпосередньо через екстраперитонеальний підхід.
Під очеревиною розташовані: нирки, сечоводи, сечовий міхур, магістральні судини, лімфатичні канали та вузли, нерви та м'язи — все оточене пухкою ареолярною сполучною тканиною.
Знання анатомії ретроперитонеуму та хірургічна здатність розвивати ці потенційні простори значно полегшує радикальну гінекологічну хірургію та дисекцію тазових і парааортальних лімфовузлів.
Параректальний та паравезикальний простори таза розвиваються хірургом для визначення анатомічних меж лімфовузлів.
Джерело: UpToDate, Topic 3182. Figures 1-3: Structures of the retroperitoneum, Retroperitoneal space and musculature, Avascular spaces female pelvis.
Анатомія
Лімфатична система
Лімфатична система транспортує надлишкову внутрішньоклітинну рідину для рециркуляції або екскреції. Малі лімфатичні капіляри дренують органи та зливаються у більші судини, що врешті впадають у лімфатичні вузли. Кінцевий пункт — грудна протока, яка впадає у венозну систему.
1
Лімфатичні капіляри
Дренують органи малого таза
2
Лімфатичні судини
Зливаються у більші канали
3
Лімфатичні вузли
Фільтрація та можливе метастазування
4
Грудна протока
Впадає у венозну систему
Злоякісні пухлини можуть інвазувати лімфатичний ендотелій, створюючи емболи, що транспортуються до регіонарних або віддалених лімфовузлів. Лімфовузли поділяються на регіони за довільними анатомічними межами для стадіювання раку.
Джерело: Ramondetta LM. Lymphatic anatomy and physiology. Operat Tech Gynecol Surg 2001;6:7.
Анатомія
Тазові лімфатичні вузли
Тазові лімфовузли включають: нижню частину загальних клубових, зовнішні та внутрішні клубові, обтураторні, крижові та параректальні вузли.
Стандартна дисекція (GOG)
Білатеральне видалення вузлової тканини з дистальної половини кожної загальної клубової артерії, передньо-медіальної поверхні проксимальної половини зовнішньої клубової артерії та вени, дистальної половини обтураторної жирової подушки попереду обтураторного нерва.
Атипові локалізації
Дослідження показали, що 8–17% сентинельних лімфовузлів розташовані поза зонами стандартної дисекції (How J et al., 2017; Bats AS et al., 2013).
Джерело: Whitney CW, Spirtos N. GOG Surgical Procedures Manual, 2010. How J et al. Gynecol Oncol 2017;147:18. Bats AS et al. Ann Surg Oncol 2013;20:413.
Анатомія
Парааортальні лімфатичні вузли
Стандартна дисекція (GOG)
Резекція вузлової тканини над дистальною порожнистою веною від рівня нижньої брижової артерії (НБА) до середньої правої загальної клубової артерії та між аортою і лівим сечоводом від НБА до лівої середньої загальної клубової артерії.
Важливі особливості
- Лімфатичний дренаж від матки, труб та яєчників може йти безпосередньо до парааортальних вузлів вище НБА
- Дренаж включає іпсілатеральні та контралатеральні з'єднання
- Можливі судинні аномалії: додаткові ниркові артерії — найчастіша артеріальна аномалія
Джерело: Whitney CW, Spirtos N. GOG Surgical Procedures Manual, 2010. Shindo S et al. Ann Vasc Surg 2000;14:393. Klemm P et al. Gynecol Oncol 2005;96:278.
Анатомія
Шляхи лімфатичного дренажу тазових органів
Лімфатичний дренаж від тазових органів може відбуватися поетапно — від тазових до нижніх, а потім верхніх аортальних вузлів. Однак лімфатичні канали від яєчників, маткових труб та дна матки можуть дренуватися безпосередньо до парааортальних вузлів, минаючи тазовий басейн.
Джерело: UpToDate, Topic 3182. Ramondetta LM. Operat Tech Gynecol Surg 2001;6:7.
Анатомія
Обсяг оцінки лімфатичних вузлів
1
Лімфаденектомія (повна дисекція)
Видалення всіх лімфовузлів із визначеної зони за анатомічними межами — найточніша техніка визначення хірургічної стадії.
2
Селективна/випадкова біопсія
Менш ретельна порівняно з повною дисекцією. Вузли візуалізуються, пальпуються та біоптуються при підозрі на метастази (>1 см, округлі, тверді).
3
Біопсія сентинельного вузла
Формальна процедура ідентифікації сентинельного вузла — єдиний випадок, коли селективна біопсія має значну цінність.
Обсяг лімфаденектомії при стадіюванні гінекологічних раків варіює залежно від типу раку та ланцюга вузлів (тазовий або парааортальний).
Джерело: UpToDate, Topic 3182. Whitney CW, Spirtos N. GOG Surgical Procedures Manual, 2010.
Розділ 2
Передопераційна підготовка
1
Передопераційна оцінка
Включає оцінку за типом пухлини, супутніми захворюваннями та функціональним статусом пацієнтки. Специфічні вимоги для раку шийки матки, ендометрію та яєчників.
2
Антибіотикопрофілактика
Немає рекомендацій щодо профілактики при ізольованій лімфаденектомії. Як «чиста» процедура, антибіотики формально не показані, хоча багато хірургів призначають їх для покриття шкірної флори.
3
Тромбопрофілактика
Пацієнтки з гінекологічними злоякісними новоутвореннями та процедурами >45 хв мають щонайменше помірний ризик ВТЕ. Багато пацієнток — високого ризику і потребують фармакологічної антикоагуляції (модель Caprini).
Джерело: UpToDate, Topic 3182. Caprini risk assessment model (table 1). Prevention of VTE in adult nonorthopedic surgical patients.
Розділ 3
Хірургічний доступ: огляд
Хірургічний підхід для лімфаденектомії зазвичай визначається оптимальним доступом для всієї процедури, оскільки стадіювання раку ендометрію та яєчників включає гістеректомію, білатеральну сальпінгоофоректомію та циторедукцію.
Роботична лапароскопія
Переважний метод для більшості процедур гінекологічної онкології
Конвенційна лапароскопія
Альтернатива з різними конфігураціями портів
Лапаротомія
Історичний підхід, використовується при неможливості МІХ
Для пацієнток із місцево-поширеним раком шийки матки (стадії IB2–IVA), які проходять лімфаденектомію перед хіміопроменевою терапією, процедура часто виконується як самостійна операція.
Джерело: UpToDate, Topic 3182. Seamon LG et al. J Robot Surg 2008;2:71. Shafer A, Boggess JF. Gynecol Oncol 2008;111:S18.
Хірургічна техніка
Роботична лапароскопія
Більшість лапароскопічних процедур гінекологічної онкології виконуються з використанням роботичної хірургії. Порти зазвичай розміщуються вище пупка. Використовуються чотири 8 мм роботичних порти та один-два додаткових лапароскопічних порти для асистента.
Стандартна конфігурація
Ефективна для гістеректомії з тазовою та парааортальною дисекцією до рівня НБА. Деякі роботичні системи дозволяють повну ротацію для кращого доступу до верхнього відділу черевної порожнини.
Високі парааортальні вузли
Описані техніки з розміщенням портів нижче пупка та стикуванням робота від головного кінця столу. Покращує доступ до вищих парааортальних вузлів, але не дозволяє доступ до таза.
Роботична техніка забезпечує кращу експозицію парааортальних вузлів порівняно з лапароскопічною, однак ожиріння та досвід хірурга залишаються обмежуючими факторами.
Джерело: Magrina JF et al. Gynecol Oncol 2009;113:32. James JA et al. Gynecol Oncol 2015;136:285. Díaz-Feijoo B et al. Gynecol Oncol 2014;132:98.
Хірургічна техніка
Конвенційна лапароскопія та лапаротомія
Конвенційна лапароскопія
Розташування портів не стандартизоване та залежить від процедури, рівня дисекції та підходу (трансперитонеальний чи екстраперитонеальний).
Найпоширеніша конфігурація — «ромбоподібний» патерн: камера на пупку, три операційних порти супрапубічно та латерально. Додаткові порти для ретракції кишечника.
Лапаротомія
Історично всі процедури гінекологічної онкології виконувалися через лапаротомію. Наразі ізольована лімфаденектомія зазвичай виконується мінімально інвазивно.
При лапаротомії: серединний розріз вище пупка — найнадійніший для експозиції парааортальних вузлів, особливо вище рівня НБА. Також можливі поперечні розрізи (Pfannenstiel, Maylard) для тазової дисекції.
Джерело: Childers JM et al. Gynecol Oncol 1993;51:33. Kavallaris A et al. Arch Gynecol Obstet 2011;283:1373.
Ключове рішення
Трансперитонеальний vs екстраперитонеальний доступ
Трансперитонеальний
- Відмінний доступ до тазових вузлів
- Варіабельний доступ до парааортальних вузлів
- Залежить від ІМТ та досвіду хірурга
- Вищий ризик спайок при лапаротомії перед променевою терапією
Екстраперитонеальний
- Відмінна експозиція парааортальних вузлів
- Ефективний навіть при ожирінні
- Тазова дисекція нижче загальних клубових вузлів неможлива
- Менший ризик спайок перед променевою терапією
Джерело: Weiser EB et al. Gynecol Oncol 1989;33:283. Chen MD et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:499. Lanvin D et al. Gynecol Oncol 1997;67:83.
Рекомендація
Вибір хірургічного доступу: рекомендації
Для пацієнток, яким ізольована лімфаденектомія виконується через лапаротомію, ми рекомендуємо екстраперитонеальний підхід замість трансперитонеального (Grade 2C).
1
Роботичний трансперитонеальний підхід
Переважний метод для ізольованої лімфаденектомії, якщо це можливо
2
Екстраперитонеальна лапаротомія
Якщо роботичний підхід неможливий — рекомендовано екстраперитонеальний доступ
3
Лапароскопічний підхід
Менший ризик спайок порівняно з лапаротомією; різниця між трансперитонеальним та екстраперитонеальним менш значуща
Систематичний огляд роботичної екстраперитонеальної парааортальної лімфаденектомії (5 досліджень, 88 пацієнток, 72% з раком шийки матки): середня кількість вузлів — 15,4 ± 4,7, трансфузія — 2%, інтраопераційні ускладнення — 6%.
Джерело: Bogani G et al. J Minim Invasive Gynecol 2016;23:489. UpToDate Grade 2C recommendation.
Розділ 4
Тазова лімфаденектомія: техніка
Трансперитонеальна тазова дисекція виконується через ретроперитонеальний розріз незалежно від хірургічного підходу (відкритий чи мінімально інвазивний).
Критичні анатомічні орієнтири: облітерована пупкова артерія, генітофеморальний нерв (може бути помилково ідентифікований як лімфатичний канал), циркумфлексна клубова вена та обтураторний нерв.
Джерело: UpToDate, Topic 3182. Ben Shachar I, Fowler JM. The role of laparoscopy in the management of gynecologic cancers. Churchill Livingstone, 2004.
Хірургічна техніка
Тазова лімфаденектомія: ключові етапи
1
Доступ до ретроперитонеуму
Розріз очеревини вздовж m. psoas латерально від тазових судин. Зліва — розсічення спайок сигмоподібної кишки
2
Розвиток просторів
Параректальний та паравезикальний простори розвиваються гострою та тупою дисекцією. Орієнтир — облітерована пупкова артерія
3
Дисекція вузлів
Латеральна вузлова тканина відділяється від m. psoas. Зовнішні клубові судини ретрагуються медіально. Дисекція до циркумфлексної клубової вени
4
Обтураторна ямка
Вузловий пучок ретрагується медіально. Обтураторний нерв ізолюється на всьому протязі. Акцесорні судини кліпуються після чіткої ідентифікації нерва
Джерело: UpToDate, Topic 3182. Fowler JM, Backes FJ. Pelvic and paraaortic lymphadenectomy procedures for gynecologic cancers.
Хірургічна техніка
Екстраперитонеальний лапароскопічний доступ до парааортальних вузлів
Техніка доступу
- Малий розріз у лівому фланку середнього відділу живота
- Розсічення фасції без входу в перитонеальний простір
- Тупа пальцева дисекція до m. psoas
- Встановлення лапароскопічного порту, інсуфляція CO₂ (10–15 мм рт.ст.)
- Встановлення двох додаткових портів
Для роботичного підходу ліжко розміщується під іншим кутом, ніж для гістеректомії та тазової дисекції — потрібна ротація або повторне стикування робота.
Джерело: Dargent D et al. Gynecol Oncol 2000;77:87. Magrina JF et al. Gynecol Oncol 2009;113:32. Dowdy SC et al. Gynecol Oncol 2008;111:418.
Хірургічна техніка
Парааортальна лімфаденектомія: ліва сторона
Розріз очеревини
Над правою загальною клубовою артерією, продовження краніально вздовж аорти до рівня дванадцятипалої кишки
Ідентифікація біфуркації
Визначення біфуркації аорти, розріз очеревини над лівою загальною клубовою артерією
Експозиція
Ретракція брижі сигмоподібної кишки. Ідентифікація лівого m. psoas, сечоводу (ретракція латерально) та НБА
Дисекція вузлів
Захоплення вузлового пучка, підняття антеріорно, дисекція площини між судинами та вузлами. Пересічення ланцюга біля НБА
Критично важливо ідентифікувати НБА перед початком дисекції, щоб уникнути пошкодження брижі сигмоподібної кишки.
Джерело: UpToDate, Topic 3182. Fowler JM, Backes FJ. Pelvic and paraaortic lymphadenectomy procedures for gynecologic cancers.
Хірургічна техніка
Парааортальна лімфаденектомія: права сторона та інфраренальні вузли
Права сторона
Асистент піднімає розсічену очеревину над порожнистою веною. Дисекція від аорти латерально (медіально → латерально). Тонкі ніжки створюються перед пересіченням для ідентифікації перфорантних вен порожнистої вени.
Інфраренальні вузли
Вузли між НБА та нирковими судинами. Експозиція складніша. Розріз очеревини між НБА та дванадцятипалою кишкою. Ідентифікація лівих ниркової та оваріальної вен. Ліва оваріальна артерія часто жертвується для покращення доступу.
На правій стороні експозиція менш складна — дисекція продовжується до рівня між оваріальною та правою нирковою веною. Права ниркова вена часто не візуалізується.
Джерело: UpToDate, Topic 3182. Köhler C et al. Gynecol Oncol 2003;91:139.
Розділ 5
Оцінка сентинельних лімфовузлів
Сентинельний лімфовузол (СЛВ) — це вузол із прямим з'єднанням з первинною пухлиною через лімфатичний канал, який найімовірніше першим отримує метастази. Детекція СЛВ стала поширенішою при раку ендометрію та шийки матки і схвалена рекомендаціями Society of Gynecologic Oncology та NCCN.
Обґрунтування
Ідентифікація метастазів та уникнення морбідності повної лімфаденектомії при негативних СЛВ. Виявлення окультних метастазів поза стандартними зонами дисекції.
Ультрастадіювання
Серійне секціонування та імуногістохімічне фарбування — чутливіші за стандартну H&E оцінку. Клінічне значення ізольованих пухлинних клітин залишається невизначеним.
Джерело: Holloway RW et al. Gynecol Oncol 2017;146:405. NCCN Guidelines. Backes FJ et al. Gynecol Oncol 2021;161:347.
Порівняння
СЛВ vs повна лімфаденектомія: порівняння підходів
Вибір підходу залежить від типу пухлини, стадії захворювання та інституційного досвіду. Тенденція сучасної практики — зростання ролі СЛВ при ранніх стадіях раку ендометрію та шийки матки.
Джерело: Holloway RW et al. Gynecol Oncol 2017;146:405. Sponholtz SE et al. Gynecol Oncol 2022;164:463. Suidan RS et al. Obstet Gynecol 2018;132:52.
Сентинельні вузли
Техніка ідентифікації СЛВ
Найпоширеніша техніка — ін'єкція барвників або радіоізотопів навколо пухлини або в шийку матки.
Індоціанін зелений (ICG)
Детектується за допомогою ближнього інфрачервоного флуоресцентного світла. Найбільш використовуваний метод завдяки покращеній детекції та візуалізації
Вітальні сині барвники
Ізосульфан блакитний (ISB) — один із перших методів. Використовувався у початкових дослідженнях
Радіоізотоп (Tc-99)
Технецій-99 з передопераційною лімфосцинтиграфією. Доступні ручні та лапароскопічні гамма-зонди
Джерело: Frumovitz M et al. Lancet Oncol 2018;19:1394 (FILM trial). Zapardiel I et al. Ann Surg Oncol 2021;28:3266.
Ефективність
Ефективність та економічність СЛВ
Доказова база
Численні ретроспективні та проспективні дослідження продемонстрували здійсненність та безпеку СЛВ з низькими хибнонегативними результатами:
- FIRES trial (Rossi EC et al., 2017) — порівняння СЛВ з лімфаденектомією при раку ендометрію
- SENTI-ENDO (Daraï E et al., 2015) — довгострокові результати при ранньому раку ендометрію
- SENTICOL (Lécuru F et al., 2011) — білатеральні негативні СЛВ точно прогнозують відсутність метастазів при ранньому раку шийки матки
Економічність
Картування СЛВ може бути більш економічно ефективним, ніж рутинна або селективна лімфаденектомія.
Suidan RS et al. Obstet Gynecol 2018;132:52
Джерело: Rossi EC et al. Lancet Oncol 2017;18:384. Daraï E et al. Gynecol Oncol 2015;136:54. Lécuru F et al. J Clin Oncol 2011;29:1686.
Розділ 6
Післяопераційний догляд
Немає специфічних для лімфаденектомії питань післяопераційного ведення. Пацієнтки ведуться відповідно до типу хірургічного підходу (лапаротомія, лапароскопія) та обсягу операції.
Дренування
Залишення дренажу в зоні дисекції лімфовузлів вийшло з практики і не показане (Cochrane Review, Charoenkwan K et al., 2014).
Ведення за підходом
Лапароскопічні процедури загалом супроводжуються меншою морбідністю, включаючи біль та ранові ускладнення, порівняно з лапаротомією.
Джерело: Charoenkwan K et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;CD007387. Backes FJ et al. Gynecol Oncol 2012;125:546.
Розділ 7
Ускладнення лімфаденектомії
Хірургічні ускладнення є мультифакторними та зазвичай пов'язані з віком пацієнтки, коморбідностями, хірургічним підходом, тривалістю операції, обсягом дисекції та супутніми процедурами.
2-5%
ВТЕ
Частота тромбоемболічних ускладнень при стадіюванні раку ендометрію
Низька
Пошкодження органів
Частота великих пошкоджень органів та судин при лімфаденектомії
1.5-45%
Лімфедема
Найчастіше ускладнення тазової та парааортальної лімфаденектомії
Джерело: Walker JL et al. J Clin Oncol 2009;27:5331. Kumar S et al. Gynecol Oncol 2013;130:207. Carlson JW et al. Gynecol Oncol 2020;156:467.
Ускладнення
Лімфедема: частота та фактори ризику
Лімфедема — найпоширеніше ускладнення, що зустрічається у 1,5–45% пацієнток. Післяопераційне опромінення та більший обсяг дисекції підвищують ризик.
5.6%
Тільки СЛВ
Частота лімфедеми при картуванні сентинельного вузла без лімфаденектомії (SENTIREC)
32.3%
СЛВ + лімфаденектомія
Частота лімфедеми при СЛВ з тазовою лімфаденектомією (SENTIREC)
Прояви варіабельні: від набряку гомілковостопного суглоба до набряку від стоп до черевної стінки, mons pubis та верхніх стегон. 60% пацієнток повідомили про вплив на щоденну активність. Провокуючі фактори: тривале стояння, спека, ходьба.
Раннє розпізнавання є критичним для контролю захворювання. Рекомендовано компресійні панчохи та направлення до фізіотерапевта, спеціалізованого на лімфедемі.
Джерело: Sponholtz SE et al. Gynecol Oncol 2022;164:463 (SENTIREC). Salani R et al. Int J Gynecol Cancer 2014;24:1507.
Ускладнення
Лімфоцеле та інші лімфатичні ускладнення
Лімфоцеле
Частота — 20% (симптоматичне — 6%) у проспективному дослідженні 800 пацієнток. Найчастіша локалізація — ліва тазова стінка. Після лапароскопії — 1%, після лапаротомії — 15%. Може спричинити гідронефроз. Лікування: спостереження, дренування під контролем візуалізації, склеротерапія або лапароскопічна марсупіалізація.
Лімфорея
Дренаж лімфатичної рідини з піхви у ранньому післяопераційному періоді. Зазвичай зникає протягом кількох тижнів. При відсутності покращення — виключити везиковагінальну або уретеровагінальну норицю.
Хільозний асцит
Рідкісне ускладнення, переважно після парааортальної дисекції. Часто вирішується консервативно. Може потребувати дренування, дієти з середньоланцюговими жирними кислотами, аналогів соматостатину або хірургічної корекції.
Джерело: Zikan M et al. Gynecol Oncol 2015;137:291. Ghezzi F et al. Ann Surg Oncol 2012;19:259. Solmaz U et al. Int J Surg 2015;16:88.
Підсумок
Резюме та рекомендації
Клінічне значення
Оцінка лімфовузлів (лімфаденектомія або БСЛВ) — ключова частина хірургічного стадіювання раку шийки матки, тіла матки, яєчників/труб/очеревини та вульви
Тазова дисекція
Білатеральне видалення вузлів загальних клубових, зовнішніх/внутрішніх клубових та обтураторних зон
Парааортальна дисекція
Резекція вузлів від НБА до середніх загальних клубових артерій над порожнистою веною та між аортою і лівим сечоводом
Хірургічний доступ
Роботичний трансперитонеальний — переважний. При лапаротомії — екстраперитонеальний (Grade 2C)
СЛВ
Зростаюча роль при раку ендометрію, шийки матки та вульви. Уникає морбідності повної лімфаденектомії
Лімфедема
Найчастіше ускладнення. Раннє розпізнавання критичне. Компресійні панчохи та спеціалізована фізіотерапія
Джерело: UpToDate, Topic 3182, Version 25.0. Fowler JM, Backes FJ. Literature review current through Jan 2026.
Дякую за увагу!
Професор Михайло Медведєв
Презентація підготовлена на основі міжнародних рекомендацій доказової медицини
Основне джерело
Fowler JM, Backes FJ. Pelvic and paraaortic lymphadenectomy procedures for gynecologic cancers. UpToDate, Topic 3182, Version 25.0. Literature review current through Jan 2026.
Редактори
Section Editors: Barbara Goff, MD; Tommaso Falcone, MD. Deputy Editor: Alana Chakrabarti, MD, FACOG
Рекомендації
SGO Consensus Recommendations (2017), NCCN Guidelines, GOG Surgical Procedures Manual
© 2026 UpToDate, Inc. Усі теми оновлюються в міру появи нових доказів. Використання підпорядковане Terms of Use.